薄伽丘于1353年创作的《十日谈》以14世纪意大利社会为背景，通过十个年轻人避疫乡间的故事生动记录了鼠疫大流行时期的众生相。薄伽丘在书中描写道，鼠疫中的患者被家人抛弃，父母遗弃子女，妻子舍弃丈夫，反之亦然。

鼠疫的恐怖在于人类自然情感纽带的破坏，也在于社会秩序的崩溃。伯格曼的电影《第七封印》（The Seventh Seal，1957）以中世纪的十字军东征和黑死病为背景深刻塑造了这一危机。电影将中世纪欧洲的瘟疫转化为一种存在危机的具象化表达。片中从未直接展现如溃烂或高热等病理细节，而是通过空荡的村庄、被执行火刑的女巫以及自我鞭笞的忏悔者等场景，暗示瘟疫的存在。

鼠疫成为死亡的代名词。死神与影片中的骑士下棋并以此来决定骑士的生死。不同于骑士的痛苦哲思，瘟疫中的杂耍演员约夫和米娅依然保持着淳朴生活。他们分享野草莓的片段，是片中罕见的温暖时刻。杂耍演员约夫在森林里放弃跟骑士前行，带着妻子米娅和一岁的儿子独自上路时也许在暗示人类情感纽带崩坏的鼠疫中爱的重要性。影片追问：当瘟疫剥去一切意义的外壳，人类何以自处？

为了更好地理解瘟疫、医学技术与社会的关系，我们或许需要借助医学史来获得思考。耶鲁大学教授，全球知名医学史家弗兰克·斯诺登的著作《流行病与社会》着重探讨思想史、自发的公众反应、公共卫生政策以及近代国家的形成，本文将聚焦于书中提及的鼠疫与人类社会的关系。

撰文 | 戴碧云

《流行病与社会》

作者: [美] 弗兰克·M.斯诺登

译者: 季珊珊 / 程璇

版本: 后浪｜中央编译出版社

2022年5月

第一次鼠疫大流行与体液学说

鼠疫是一种严重的流行病，甚至成了瘟疫（plague）本身。传染病根据严重程度分为传染病的暴发、流行和大流行。大流行（pandemic）指某种传染病跨大陆传播，其发病率显著超过常规预期水平。（《流行病与社会》第32页，以下引此书，只标注页码） 鼠疫是一种传播极其迅速且痛苦的瘟疫，在缺乏有效治疗的情况下，大多数患者会死亡，这使得当时的人们担心主要城市的人口会被摧毁。人类历史上曾经历过三次鼠疫大流行，持续数代甚至数个世纪。

《流行病与社会》的作者斯诺登指出，体液学说为医生、政治家和有知识的公众理解黑死病提供了共同的认知框架。在第一次鼠疫大流行和第二次鼠疫大流行时，体液医学（Humoral medicine）是主导的医学范式。（第7页）体液是一种古老的医学哲学，其历史可追溯至公元前五世纪的希波克拉底（Hippocrates）和随后的盖伦（Galen）。这种学说在长达两千多年的时间里，一直是西方医学的主导范式，直到十八世纪末才逐渐衰落。

体液学说认为世界的大宇宙（macrocosm）与人体的小宇宙（microcosm）是相互对应的。根据亚里士多德理论，大宇宙由土、水、气、火四种元素组成，每种元素又与干或湿、热或冷这四种性质中的两种相关联。盖伦发展了亚里士多德和希波克拉底的学说，他认为人体内对应有四种体液（humors）：热而湿的血液、冷而湿的黏液、热而干的黄胆汁和冷而干的黑胆汁。疾病是由于这些体液的比例失衡或变质所致。（第17-19页）

具体到瘟疫，在希波克拉底文集的《论流行病》中，作者通过识别患者的体液性质，来识别流行病。（Langholf, Volker. Medical theories in Hippocrates: early texts and the” Epidemics”. Vol. 34. Walter de Gruyter, 2011.）此外，疾病也被认为是由被污染的空气所引起。星象不吉或气候变化造成了空气的腐败。这一学说随后发展成瘴气理论。体液学说下的治疗原则是“以对立治疗对立”。例如，如果患者冷而干的黑胆汁过多，治疗方法则是摄入热而湿的食物或草药。主要的治疗策略是排毒，以帮助身体排出导致疾病的毒素。放血是主要的排毒方式之一。虽然关于放血的时机、最佳放血的静脉位置和放血量存在激烈争论，但这是一种普遍的做法。另外一种排毒方式为使用强效的催吐剂和泻药。

尽管体液学说是主导范式，但它并未完全取代神学解释（如疾病是神明降下的惩罚）和恶魔论（如疾病是邪恶灵体或魔鬼的阴谋）等超自然解释。这三种观点在数千年中并存，有时甚至在同一位思想家的头脑中同时存在。（第26页）公元541年的查士丁尼瘟疫是鼠疫的第一次暴发，这场瘟疫直到755年才结束。拜占庭历史学家普罗柯比（Procopius）认为疾病是神降下的惩罚，查士丁尼激怒了上帝。（第33页）

《第七封印》（1957）剧照。

第二次大流行

与近代国家的形成

第二次鼠疫大流行开始于14世纪，持续到了18世纪中叶。此时，从医学角度而言，体液学说继续占据主流。笛福（Daniel Defoe）的《瘟疫年纪事》（A Journal of the Plague Year，1722）以1665年伦敦大瘟疫为背景。笛福本人当时年仅5岁，不过他通过搜集历史资料以第一人称还原了细节。患者身体各处最初会出现黑色小肿块，通常被称为“腹股沟腺炎”。随后在脖颈、腋窝和外阴等部位会出现更多肿块。伴随着剧烈的症状，如头痛欲裂、呕吐和剧痛。这些肿块会变红、变紫或变黑。一些感染者会立即被高烧、呕吐、头痛和背痛等所压倒，疼痛剧烈到甚至会引起谵妄发狂。《瘟疫年记事》中对鼠疫的病因解释还是传统的瘴气学说。笛福写到内科医生、药剂师和外科医生认为病人的血液中得了瘟疫，这损耗着患者的精气。患者的呼吸是有传染性的。（P221-223，Defoe, D., A Journal of the Plague Year，The Heritage Press，1968 ）

民间自发的防疫措施主要体现在逃离、净化、暴力和宗教崇拜等。人们认为瘟疫是由邪恶的下毒者或魔鬼的代理人造成的。对瘟疫来源的怀疑常常落在犹太人、宗教异见者、外国人、女巫、麻风病人等边缘群体上。无辜者被猎杀、殴打甚至烧死，例如1349年在法国斯特拉斯堡，两千名犹太人被指控通过毒害水井传播瘟疫，其中一千余人被烧死。（第63页）

瘟疫的猖獗也使得集体苦修运动盛行，信徒们会用带铁尖的皮鞭鞭打自己的背部直到流血，同时高唱忏悔诗句，以期平息上帝的怒火。宗教虔诚较为温和的方式表现为对圣人的崇拜。圣塞巴斯蒂安（Saint Sebastian）和圣罗克（Saint Roch）成为鼠疫时代新的崇拜对象，他们的形象在绘画、雕塑和护身符中大量出现。

圣塞巴斯蒂安在中世纪被尊奉为瘟疫的守护圣徒。他被描绘成被绑在木桩上，身体被箭矢（象征瘟疫）刺穿的殉道者。这种描绘传达了圣塞巴斯蒂安为了人类的罪孽而牺牲自己的象征意义。虔诚的人们相信他替代人群接受了上帝的惩罚。圣罗克是另一位因黑死病而受到崇拜的瘟疫圣徒。他通常手持权杖，身旁有狗，头戴朝圣者帽，并用空闲的手指向大腿内侧的淋巴结肿块，淋巴结肿块是鼠疫的典型症状。圣罗克则通过自身经历，提供了从瘟疫中康复的希望。他被视为能向上帝求情以结束疫情的圣徒。（第64-67页）

《黑死病》第一季（2018）剧照。

疾病除了影响个人，还影响社会。第二次鼠疫大流行不仅仅只有民间自发的抗疫应对方案，还促成了首批制度化的公共卫生措施，如检疫和卫生官制度。鼠疫对社会秩序的变化起到了重大的作用。黑死病敲响了旧世界的丧钟，并且在方方面面影响了当时的社会发展。斯诺登在书中鲜明提出了自己的观点，抗鼠疫运动增长了近代政权和国家的权力。（第79页）

在意大利北部城市国家（如威尼斯、热那亚、米兰和佛罗伦萨）率先建立了卫生行政官制度，并随后被法国、西班牙和北欧效仿。这些被称为卫生行政部门的新机构被赋予了在公共卫生事宜上的立法、司法和行政权力。卫生行政机构最初是临时的，但到16世纪末，它们成为永久性机构。检疫制度促进了政权合法性。被感染者或疑似感染者会被强制隔离在“疫病院”（pesthouses）或“检疫站”（lazarettos）中。

公共卫生政策可以分为对外的公共政策和对内的公共政策。对外的卫生公共政策主要体现在海上隔离政策、陆地隔离政策和逐出教会等措施。以威尼斯卫生局为例，威尼斯卫生局规定来自疫区的船只被强制在港外等候40天（检疫“quarantine”一词即来源于此，意为“四十天”）。这个隔离的天数与宗教有关，因为《旧约》和《新约》中与净化相关的数字通常为四十。人们由此相信，四十天能净化船、船员、货物等被污染的人事物。实践证明四十天的隔离期确实超过了鼠疫潜伏期，这是一种行之有效的公共卫生措施。隔离政策需要强有力的经济、行政、军事力量作为支撑，这也推进了近代国家权力的合法性。（第69页）对内的公共政策主要在于鼠疫法规。鼠疫法规有一系列的管理策略以应对城市内部暴发的鼠疫。鼠疫法规加强了教会、政府和医疗界的权力，近代国家权力合法性加强。不过这些隔离措施非常严格，常常引发民众的规避、抵抗和骚乱。因为人们会隐藏病例，有时甚至导致疾病的进一步扩散。

《第七封印》（1957）剧照。

第三次大流行与细菌理论

到19世纪末第三次鼠疫大流行暴发时，体液学说作为一个概念框架已日渐衰落。尽管体液学说作为一种古老的医学范式，其理念在疾病理论中仍有遗留。 传染论（contagionism）逐渐兴起。到了19世纪末，细菌理论（germ theory）通过法国科学家路易·巴斯德（Louis Pasteur）和德国科学家罗伯特·科赫（Robert Koch）等人的工作最终确立了其主导地位，彻底改变了对疾病病因的理解，并推动了现代公共卫生的发展，使其摆脱了体液学说和瘴气理论的束缚。

鼠疫主要有三种表现形式，但它们都由鼠疫杆菌引起。腺鼠疫 (Bubonic Plague）是最常见的形式，主要通过跳蚤叮咬传播。受感染的跳蚤，特别是东方鼠蚤（Xenopsylla cheopis），在吸食受感染的黑鼠的血液后，肠道会被鼠疫杆菌堵塞。被堵塞的跳蚤会疯狂地反复叮咬，将混有鼠疫杆菌的血液反刍到被叮咬者的体内，从而传播疾病。肺鼠疫 (Pneumonic Plague）是通过呼吸道飞沫在人与人之间直接传播的，不依赖鼠类和跳蚤。肺鼠疫的感染部位是肺部，病菌在人体肺部发育的温度是37℃。肺鼠疫症状与急性肺炎相似，通常在72小时内致命。败血性鼠疫 (Septicemic Plague）是三种形式中最致命和最罕见的一种。它也通过跳蚤叮咬传播，但细菌直接进入血液循环，不经过淋巴结肿胀阶段，迅速导致多器官衰竭，致死率接近100%。（第47-49页）现代科学解释鼠疫是由鼠疫杆菌跳蚤叮咬传播，跳蚤通常以受感染的黑鼠为宿主。当大量鼠类死亡时，跳蚤会寻找新的宿主，包括人类，从而导致疾病传播。现代控制措施包括抗生素治疗、灭鼠、跳蚤控制、环境卫生改造以及隔离和检疫。与之前基于体液学说或瘴气理论的排毒、净化等传统疗法不同，现行措施针对特定病原体及其传播途径进行干预。

第三次鼠疫大流行于1894年蔓延至广州和香港。随后，它通过航运扩散到孟买和世界其他大陆。巴斯德的学生亚历山大·耶尔森（Alexandre Yersin）与科赫的学生北里柴三郎（Shibasaburo Kitasato）在香港于1894年分别同时发现了鼠疫杆菌（Yersinia pestis）。鼠疫杆菌会针对宿主的白细胞注入蛋白质以破坏免疫功能，阻止宿主产生炎症反应来抑制细菌生长。耶尔森和路斯蒂格（Lustig）成功地利用实验感染的马匹血液制备了抗鼠疫血清，并在治疗和预防上取得了有限但积极的效果。1897年，孟买管辖区资助哈夫金（Waldemar Mordecai Haffkine）在孟买开发了一种灭活鼠疫细菌疫苗，虽然只能提供部分和暂时的免疫力，但在当时没有其他更成功的治疗方法时，它提供了一线希望。随着抗生素在二战后的广泛应用，人类首次获得了针对细菌性病原体的有效武器，彻底改变了传染病的治疗范式。在抗生素时代之前，鼠疫的病死率很高，鼠疫杆菌对多种抗生素敏感，使得现代鼠疫能够得到有效治疗，大大降低了病死率。（第338-339页）

在现代科学理解鼠疫病因后，公共卫生措施转向了更具针对性的干预，尽管一些传统措施仍在沿用或被重新评估。鼠类大量死亡往往是鼠疫流行的预兆，因为跳蚤在宿主死亡后会寻找新的宿主，包括人类。直到20世纪初，鼠类与腺鼠疫之间的因果关系才被完全确立，印度鼠疫委员会在1908—1909年广泛记录了鼠蚤联系及其在现代鼠疫中的作用。早期鼠疫防控措施中，以灭鼠除蚤为核心策略的干预手段得以延续。基于无鼠即无疫的防控理念，公共卫生部门系统性地采用诱捕、毒杀等灭鼠手段，同时通过清除啮齿类动物的食物来源与栖息环境，实现病媒生物的综合治理。尽管早期的卫生运动基于瘴气理论，疾病来自腐烂的污秽物，但其推动的城市清洁、排水系统和污水处理等措施，在现代被证明对控制通过啮齿动物传播的鼠疫和粪－口传播的霍乱和伤寒至关重要。 隔离和检疫措施起源于中世纪，在细菌理论确立后被重新采用。对病例和接触者进行强制隔离，以及对港口和边境进行检疫，以阻止疾病的传播。

《瘟疫传说》游戏画面。

技术的反思

虽然笔者并不持疾病决定论观点，但通过以上历史事件的梳理可以发现，历史上瘟疫确实严重影响着人类福祉和社会秩序。突破将瘟疫视为纯粹灾难的视角，黑死病有巨大的社会影响。比如第二次鼠疫大流行催生了公共医疗体系，促进了大学教育体系的建立，加速了宗教传播，推动了方言文化的普及，加速了民族主义兴起。（Herlihy, David. The Black Death and the transformation of the West. Harvard University Press, 1997.）瘟疫威胁社会稳定，人类通过科技创新、社会变革、全民教育和全球合作等方式持续改进应对措施。20世纪中期，随着天花在全球范围内被彻底消灭，科技进步使社会对传染病防控产生了过度乐观情绪，甚至出现了人类能够完全根除传染病的论断。然而，沉重现实给予了打击，传染病依然猖獗并重新出现。

首先，技术自身具有局限性。以鼠疫为例，抗击鼠疫的血清治疗和疫苗接种方案都存在技术层面的局限性。早期疫苗采用灭活细菌，免疫期短，需频繁加强接种，而且就算接种过疫苗，依然可能感染鼠疫。疫苗接种后常见高热、头痛、淋巴结肿大等副作用，部分人出现严重过敏反应。鼠疫虽可用抗生素治疗，但抗生素依赖早期诊断。抗生素需要在症状出现后24小时内用药。对于群体而言，抗生素的长期滥用容易使得耐药菌株出现。直到目前，鼠疫的治疗依然无理想商用疫苗，实验性疫苗尚未普及。抗生素有效但依赖早期使用，耐药性威胁增大。

其次，不同疾病的传播路径相异，针对鼠疫的公共卫生措施不应该应用于传播方式截然不同的疾病。将针对鼠疫设计的防控措施直接套用于传播机制完全不同的霍乱或艾滋病，不仅难以见效，还可能产生负面效果。贫困、过度拥挤、不卫生的供水和居住条件是霍乱和艾滋病等流行病蔓延的温床。

第三，这一议题也涉及防疫技术措施与政策制定的相互关系，我们可以以鼠疫中的焚烧净化技术为例进行说明。第二次鼠疫期间，1666年，伦敦发生大火。伦敦大火被认为有助于阻止鼠疫的卷土重来。大火还与城市清理和卫生措施相关联。尽管当时的普遍做法并非焚烧感染房屋以控制鼠疫，而是对感染房屋进行“封闭”，但这场大火客观上起到了净化城市环境的作用，间接帮助了鼠疫的控制。

尼古拉·普桑（Nicolas Poussin）于1630年创作的《阿什杜德的瘟疫》。

第三次鼠疫大流行期间，香港和孟买曾通过焚烧建筑物来“净化”贫民窟，这导致了严重的社会问题。孟买的抗疫措施基于当时流行的“真实复发理论”（theory of true recrudescence）。该理论受巴斯德炭疽研究的影响，认为鼠疫杆菌可以在贫民窟最肮脏的微环境中永久保存并等待萌发，无需鼠疫杆菌的再次传入即可维持传播。1898年孟买曼德维地区暴发疫情时，英国当局首先焚烧感染者的房屋，继而扩大至整个街区。染疫建筑被标记彩色圆圈后悉数焚毁，这种极端措施在孟买这类大都市的实施过程中逐渐显露出弊端，导致了普遍的不满和肢体冲突。居民们纷纷逃离城市，这不仅仅是出于对鼠疫本身的恐惧，更是出于对为抗击鼠疫而部署的军事手段的恐惧，这反而进一步传播了疾病。香港的抗疫措施也基于“真实复发理论”。受这种理论影响，当时的香港总督罗便臣（William Robinson）下令焚烧华人聚居区，特别是太平山的建筑，以“净化”该区域。此举也旨在清理土地以建设更高价值的建筑。在1899年末，这些卫生焚烧措施因风势蔓延，最终在1900年1月引发了“唐人街大火”，烧毁了38英亩土地，摧毁了4000所房屋。这种通过火灾进行净化的做法在华人居民中引起了强烈不满。（第325-335页）。合理的抗疫措施，尤其是那些依赖新技术的措施，可以赋予政府“果断、知情和符合先例”的合法性形象，但这有时也伴随着对个人自由的限制和国家权力的增强。针对鼠疫的严厉隔离和焚烧往往资源浪费且适得其反，因为它们可能引起民众抵制和疾病的进一步扩散。

最后，在除南极洲以外的每个大陆上，都存在鼠疫杆菌的动物宿主，因此鼠疫再出现的危险依然存在。物种间的传播仍在全球范围内零星发生，有时会引发较大规模的疫情。技术需要多方面配合，而非单一手段。仅靠技术不足以战胜流行病。第三次鼠疫表明，虽然血清及疫苗等医学技术有一定效果，但真正的成功需要结合社会、教育和环境改善等多方面措施。疾病的暴发和传播并非随机，而是利用了社会、经济、政治和环境的脆弱性。尽管通过抗生素和疫苗，抵抗鼠疫的医学取得了进展，但鼠疫从未被彻底根除。

技术是应对流行病的重要工具，但其有效性并非绝对，且往往取决于其在何种社会、经济和政治背景下被应用。仅仅依靠技术创新，而忽视疾病的社会因素，可能导致公共卫生策略的失败，甚至加剧问题。人类和鼠疫对抗的历史告诉我们，对抗流行病需要国家力量、社会协作、科学进步和文化演变的有机结合。