纽约时报分析说，美国历史上持续时间最长的一次政府停摆即将结束，但引发这场僵局的核心问题——高昂的医疗成本，短期内并不会消失。随着中期选举临近，这个问题将继续困扰川普。

如今，降低医疗成本的压力落在了川普和共和党人身上，否则他们将在选举中面临风险。

此前，一部分民主党议员同意放弃延长某些医疗保险补贴的要求，从而推动政府重新开放。

尽管川普多次承诺会提出替代“奥巴马医保”的方案，但迄今为止，他在这个议题上几乎没有任何实质性的政策，只提出一个含糊的计划，即将资金直接发给保单持有人。

川普似乎主张，不应再用补贴资金帮助人们购买保险，而是直接将这笔钱打入他们的专项账户中。

“我们希望建立一个将资金直接支付给民众，而不是保险公司的医疗体系，”他星期一对记者说，“我们会在接下来的短时间内全力推进这个计划。”

川普的表态，凸显出共和党在医保议题上的压力。随着数百万依赖补贴购买医保的人面临年内补贴终止，共和党人必须提出自己的降低医保负担的思路。

和川普一样，多年来一直批评“奥巴马医保”的国会共和党人，在2017年废除法案失败之后，也始终没有提出一套可行的替代方案。

白宫拒绝透露川普最新设想的更多细节。但提议的基本逻辑是：让患者在医疗购买中发挥更大主导权，能够降低成本、改善健康结果。

不过，这种方法能否显著降低成本，恐怕要打个大大的问号。医疗支出的大头通常集中在重病患者身上，而这些人往往缺乏选择空间。

研究表明，在择期治疗方面，价格信息和经济激励机制确实能影响患者行为，但这类支出在全国医疗总费用中所占比例并不高。大多数医疗开支其实是花在急性重症、慢性病、癌症、住院护理、老年护理等无法自由选择的医疗上。这些患者几乎没有“货比三家”或者“按价格调整治疗”的空间。

川普“让消费者主导、控制开支”的理念，在现实中作用非常有限。

对于那些将在补贴政策到期后失去资助的数百万美国人来说，保费将大幅上涨，部分人每月可能增加几百美元。

国会预算办公室估计，明年将有200万人因此失去医保。

根据预算办公室的估算，延长这些额外补贴明年将花费230亿美元，未来十年累计开支近3500亿美元。不过，即使没有这些补贴，大多数消费者仍可通过“奥巴马医保”设立的税收抵免获得一定保费支持。

2010年生效的“平价医疗法案”，自诞生以来一直因未能更有效的控制医疗成本而饱受批评——美国的医疗成本一直远高于其他富裕西方国家。但这一法律让数千万原本无保险的美国人获得医保，因此颇受欢迎。

疫情期间，民主党为个人购买医保的人群增加了资金支持，促使参保人数激增。如今，这些新增补贴正面临终止的风险。

今年，民主党把医疗成本问题当作核心议题之一。川普在上任初期曾试图废除并替代“奥巴马医保”，但最终变成了混乱而尴尬的失败。

国会中的共和党人曾为这一目标奋斗近十年，但最终未能就替代方案达成一致。民主党在竞选中紧抓机会，次年便重新夺回众议院。

去年竞选期间，川普几乎没有谈及医疗改革。当在总统辩论中被问及“奥巴马医保”时，他表示愿意在“能让民众负担更低、医疗质量更高”的前提下调整法律。当被追问是否已有具体方案时，川普说他有“一些构想”。

政府停摆期间，民主党坚持要求共和党延长帮助人们支付保费的额外补贴，并恢复对医疗补助项目的部分削减。而共和党人则表示，这类延长不应包含在拨款法案中，一些人还主张让补贴如期终止。

同意在周末结束政府停摆的几名民主党参议员，要求共和党领导层同意下月至少就延长补贴举行一次象征性投票。这项努力是否最终成功也不确定，看上去作用只是在川普希望聚焦其他议题时，让美国人支付医保费用的难题重新成为政治焦点。

总体而言，川普的医保政策重点多放在次要领域，比如提高医疗价格透明度、减少非法芬太尼供应，以及要求制药公司向自费买药的患者提供折扣。

他的卫生部长小罗伯特·F·肯尼迪很少谈及如何降低医保负担，反而经常关注疫苗话题或倡导健康饮食。

国会中的共和党人也提出过一些设想，他们主要的税收与国内政策法案就从医疗补助中削减近1万亿美元，其中一半来自削减“奥巴马医保”对低收入劳动者的扩展覆盖扩。

一些议员仍在讨论替代“奥巴马医保”的方案，尽管这个议题近年来热度明显下降。本周，佛罗里达州的斯科特和路易斯安那州的卡西迪两位参议员都对类似川普提议的设想表示支持。

川普支持今年夏天通过的医保削减计划，但他多次淡化变动的幅度，错误地宣称这只是针对欺诈问题的小规模调整。

他最新提出的方案，延续了这些政策中的消费主义思路，即用现金支付取代保险补贴。与卡西迪提出的一个近期计划类似，后者建议将即将到期的补贴资金转为预设的灵活医保储蓄账户，专门用于支付医疗费用。

但卡西迪的方案，预计未来十年耗资约3500亿美元，而不是川普所声称的“数万亿美元”。